Da Art. 49 KVG die Übernahme von Kosten für öffentliche Dienstleistungen (einschliesslich Forschung) verbietet, weigern sich Krankenversicherer zunehmend, die Kosten einer Krebsbehandlung zu übernehmen, sobald eine solche Behandlung im Rahmen einer Studie stattfindet. Dies kann studienspezifische Kosten oder sogar nicht studienspezifische (alle) Kosten betreffen.

Zur Klärung dieser Frage beauftragte die SAKK Prof. Pascal Coullery (BFH) mit einem Gutachten zur Auslegung des Forschungsbegriffs nach Art. 49 Abs. 3 KVG oder Art. 7 Abs. 2 VKL: Verliert eine stationäre Behandlung durch die Durchführung im Rahmen einer klinischen Studie ihren Pflichtleistungscharakter als Ganzes, d. h. auch in Bezug auf einzelne Elemente des Behandlungskomplexes, deren Pflichtleistungscharakter unbestritten ist?

Das Gutachten kommt zum Schluss, dass eine Pflichtleistung ihren Pflichtleistungscharakter behält, auch wenn sie im Rahmen einer klinischen Studie erfolgt, die in einem stationären Krankenhausumfeld durchgeführt wird. Die Weigerung eines Versicherers, eine solche Pflichtleistung zu vergüten, weil sie in einem Forschungskontext erbracht wird, verstösst somit gegen das Krankenversicherungsgesetz und ist damit bundesrechtswidrig. Jede andere Schlussfolgerung ist auch mit der in Artikel 8 der Bundesverfassung verankerten Rechtsgleichheit unvereinbar.

Der Artikel vom 11. November 2019 im Jusletter findet sich hier.