L’article 49 de la LAMal interdisant la prise en charge des coûts des prestations d’intérêt général (y compris la recherche), les assurances-maladie refusent de plus en plus fréquemment de rembourser le coût d’un traitement anticancéreux quand celui-ci se déroule dans le cadre d’une étude. Ce refus peut concerner des coûts spécifiques à l’étude, ou même des coûts non spécifiques à l’étude (c’est-à-dire tous les coûts).

Afin de clarifier cette question, le SAKK a missionné le Pr Pascal Coullery (BFH) pour fournir son avis juridique sur l’interprétation du concept de recherche dans le cadre de l’article 49 (3) de la LAMal ou de l’article 7 (2) de l’OCP: le traitement d’un patient hospitalisé cesse-t-il d’être couvert par l’assurance-maladie obligatoire pour sa totalité, c’est-à-dire également en ce qui concerne chacun des éléments du «complexe thérapeutique» dont la couverture par l’assurance-maladie obligatoire est incontestée, dès lors qu’il est dispensé dans le cadre d’une étude clinique?

Selon la conclusion de l’avis d’expert, une prestation prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire doit être prise en charge même dans le cadre d’une étude clinique menée auprès de patients hospitalisés. Le refus d’un assureur de financer une telle prestation couverte par l’assurance-maladie obligatoire au motif qu’elle est fournie dans un contexte de recherche constitue une infraction à la Loi sur l’assurance-maladie et est donc contraire à la loi fédérale. Toute autre conclusion serait alors incompatible avec l’égalité des droits garantie par l’article 8 de la Constitution fédérale.

L’article paru le 11 novembre 2019 dans Jusletter est disponible ici.